医保经过近二十年的发展，已经从最初的粗放式扩面转变为精细化管理阶段，随着人们缴费意识的形成、健康意识的增强，全民医保已经基本实现，老百姓参保问题已得到基本解决。随着人民生活水平的提高，老百姓对于医保的需求也越来越高，已从以前的住院能够报销、购药可以刷卡，转变为效率更高、费用更低、服务更优的以预防保健为主的医保新需求。医保基金在医疗费用快速增长的背景下，面临越来越大的支付压力，支出增幅高于收入增幅，甚至出现当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。如何确保基金收支平衡，提升基金使用效率，笔者以城乡居民基本医疗保险为例，从以下几个方面作以探讨。

    一、目前存在的问题

    城乡居民医保缴费人数增长幅度不大。

    一是自觉参保、互助共济意识不强。城乡居民参保缴费以政府主导、群众自愿的原则，这就会出现钻空子现象，青壮年居民自我保健和互助共济意识弱，身体强壮时不愿参保，等到年龄增大、身体不好、需要医保时才想到参保，违背医保基金互助共济的初衷。

    二是宣传力度还需进一步加强。以2020年为例，个人虽然缴纳250元，但政府补助就达到550元，个人缴费只占很小的比例，就可以享受到很好的医保待遇。通过加强政策宣传，使城乡居民愿意参保，从“让我参保”变为“我要参保”。避免出现参保群众因为不了解医保政策，错过集中参保期限，自动放弃了党和政府的一项惠民政策。

    支出总量逐年增加。

    一是稳步提高了待遇保障水平。

    城乡居民医疗保险按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则整合后，统一了支付比例以及支付限额，同时建立了建档立卡人员补充保险、长期护理险等多层次保障体系，提高了城乡居民的保障水平。

    目录范围扩大。2018年，36种谈判药品正式纳入国家基本医疗保险药品目录乙类范围，患者的医疗费用负担大大减轻。

    从2018年起特殊慢性病的顺利实施，国家医保局组织的17种抗癌药谈判降价，并纳入医保支付，进一步减轻了癌症患者的药费负担。

    建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步减轻群众门诊负担。

    开展门诊统筹。2020年底前取消个人账户，实行向门诊统筹平稳过渡。

    提高了大病保险保障功能。

    二是医疗需求不断增加。

    住院人数逐年上升。随着人们生活水平的提高、健康意识的增强，就医理念的转变。住院类型已经从早期的有病住院，甚至是大病才住院，转变为疾病的早期预防、系统的健康检查等预防为主的体检式就医比例不断增长。

    住院费用逐年攀升。随着人口老龄化程度加重，老年性疾病相对增多，受食品、环境、生活习惯等因素影响，造成住院费用逐年上升。再加上人们惯用思维，生病后到级别高的医院就诊意愿强烈，一方面造成医疗费用和相关费用增加，另一方面也形成资源浪费。

    慢性病人数逐年增长。慢病已成为严重威胁我国居民健康、影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。相关调查显示慢性病中高血压、糖尿病占比明显，且人数逐年攀升，而且慢病发生越来越年轻化，致使慢性人数增加、费用增长。

    高科技医学的广泛应用。随着科技的发展，大型医疗设备应用、先进的诊疗技术等高值应用耗材已广泛开展使用。由于技术含量较高，收费价格往往也较高，促使医疗费用过快增长。

    医疗服务价格构成不合理。主要表现为药品耗材费高、检查检验费高、技术劳务费低，这样使医生的专业技术得不到最大程度尊重与体现，严重影响医生工作的积极性、提高自身技艺的内在动力。

    三是基层医保经办机构管理服务难度越来越大。

    经办能力还需进一步提升。随着医疗保险参保人数的不断增加，以及参保人员对医疗服务意识和保障水平的需求逐步提高，对医保经办人员工作能力的要求越来越高，如果不提高自身能力建设，就无法适应时代发展的需求。

    经办服务还需进一步规范。为确保医疗保障制度政策落地实施，需要制定规范统一的经办内容、经办流程、完成时限，完善各项管理制度，明确科室、岗位工作职责，才能确保医保经办服务不因场所、机构、人员、政策等变更为参保群众服务受到影响。

    经办人员素质还需进一步提高。基层专业人才严重缺乏。以稽核为例，医学是专业性极强的科学，我们要检查问题，就要比人家更专业才行，可现实是医疗机构为不符合社保规定的参保人员编造就医资料的都是一些具有较高专业素质的人员，其编造的就医资料与其他患者的就医真实的资料差异不十分明显，隐蔽性较强，给我们调查取证增加了很大难度。

    二、基金管理建议

    一是经办服务方面

    增强服务意识。增强服务意识是提升医保服务能力的前提，必须转变工作作风、更新服务理念。通过增强服务意识，使服务行为更加规范，服务质量得到提高，服务环境更加阳光和谐。实现工作人员与服务对象的“无障碍”沟通、“无缝隙”对接、“一站式”办理和“零差错”服务，群众满意度、幸福感显著提升。

    规范经办事项。加强标准化建设是提升医保服务能力的基础。根据医保经办服务要求，明确经办机构和经办人员的服务项目、办理材料、办理时限、办理环节、设立依据，对医保经办机构服务设施的配备，经办人员的工作流程、工作标准、仪容仪态、行为举止、服务用语、工作纪律等进行规范。使群众办事更加方便、快捷、高效、周到。

    完善经办制度。通过制定各项经办制度，提升服务效能。管理制度分为规章制度和责任制度。管理制度侧重于工作内容、范围和工作程序、方式，如考勤管理办法、财务管理制度、科室、个人岗位职责等；责任制度侧重于规范责任、职权，及处罚规定。如首问负责制、限时办结制、AB角工作制、服务监督评价制等，通过设置科学完整的的管理制度，可以保证经办机构的正常运转和职工的合法权益不受侵害，同时为医保经办服务要求的落实提供保障。

    二是经办业务方面

    一是加强基金管理。按照以收定支、收支平衡的原则，科学编制基金收支预算，不断提升预算编制和基金管理水平，提高基金使用效率。

    二是加强慢性病管理。完善慢性病管理制度，从申请、受理、审核、批准、购药整个过程实时监控，责任明确、落实到人。在处方开药环节，明确医生岗位职责，对于药方是否与病情相配要反复检查。严格执行一次性开药量的规定，严禁医生多做检查、开大处方、虚假处方，定期对相关医生进行标准化培训，实行动态监管。

    三是强化智能监控管理。建立医保中心与各定点医药机构之间的智能监控系统，通过视频监控、人脸识别、药品全程追溯等手段，使患者从住院到出院整个过程实时监控，找出地域特征明显、批量入院、批量出院和费用结算异常大幅增加等情况，并利用大数据分析总结违法违规行为的规律和特点，缩小范围，重点锁定“模板病历”、“假病人”、“假住院”等一系列违法违规行为，实现精准打击，提升智能监管水平。

    四是完善医保协议管理。根据基金预算，合理确定两定单位总控额度。建立完善经办机构与医疗机构协商谈判机制、风险共担机制和激励约束机制以及医疗机构动态管理和退出机制。将绩效考核贯穿于全过程，要与医院医疗质量、协议履行相挂钩，将绩效考核结果作为医保基金支付重要依据。

    五是推进医保支付方式改革。推行以项目付费为主，按病种、床日等多元复合式付费方式为辅的医保支付方式，推广完善按疾病诊断相关分组付费、通过协议管理、付费方式改革等举措，提升医保基金使用效率，维护基金安全。

    六是加大稽核检查力度，严厉打击欺诈骗保行为。通过日常检查、专项检查、随机检查、飞行检查等方式，运用大数据、实时动态智能监控系统对两定单位进行全覆盖式检查，同时运用举报奖励、聘请社会监督员、引入第三方服务等方式，强化社会监督。

    七是加强多方协作，形成监管合力。国家医保局成立初就联合国家卫健委、公安部、药监局四部委在全国范围开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”，重点查处医疗机构套取医保基金等行为，并将此项活动常态化、制度化、规范化，多部门之间协调配合，运用多手段、多层次的基金监管机制，发挥监管合力，真正实现跨行业、跨领域联合惩戒。